C’est une première : l’équipe de chirurgiens vasculaires du CHL, avec l’aide et les conseils du Pr Éric Ducasse, chef de service du service de chirurgie vasculaire et générale au CHU de Bordeaux, a réalisé pour la première fois au CHL, la mise en place d’une endoprothèse fenêtrée pour exclure un anévrisme de l’aorte abdominale juxtarénal. Présentant de nombreux avantages pour le patient, cette technique sera progressivement développée au CHL.
L’anévrisme de l’aorte est une maladie de la paroi artérielle, responsable d’une dilatation focale de l’aorte. Cette pathologie longtemps silencieuse risque d’entrainer une rupture de l’aorte avec un risque de décès très élevé.
Pour prévenir cette rupture, à partir d’un certain diamètre, il est conseillé de réaliser une intervention d’exclusion de l’anévrisme de manière préventive. La méthode chirurgicale classique consiste à ouvrir l’abdomen et à remplacer l’aorte malade par un tube synthétique. Cette méthode a montré son efficacité depuis longtemps et permet d’exclure définitivement l’anévrisme. Moins invasif que la chirurgie ouverte, le traitement endovasculaire vise quant à lui à introduire par l’aine une endoprothèse (stent recouvert d’un tissu étanche), dans l’aorte, sous contrôle radiographique. Cette technique permet d’étendre les indications aux patients autrefois jugés inopérables ou trop fragiles pour une chirurgie ouverte.
Le traitement endovasculaire a plusieurs avantages, tels que la mobilisation précoce (à J1) et la durée d’hospitalisation nettement plus courte (4-5jours). Par contre, il nécessite un suivi rigoureux et à vie par des scanners au moins une fois par an, et donne lieu à plus de réinterventions que la cure chirurgicale.
Le choix entre la chirurgie ouverte et le traitement endovasculaire est à faire au cas par cas après discussion multidisciplinaire et surtout avec le patient.
L’anévrisme peut se développer à différents niveaux de l’aorte. Les anévrismes sous-rénaux, sont depuis longtemps traités au CHL, aussi bien en chirurgie ouverte qu’en endovasculaire. La particularité du cas rapporté ici est qu’il s’agit d’un anévrisme juxtarénal, qui remonte plus haut et arrive à ras des troncs viscéraux de l’aorte. Il a alors fallu fabriquer, sur mesure, une endoprothèse avec des fenêtres en regard des artères rénales et de l’artère mésentérique supérieure.
L’objectif de l’équipe de chirurgie vasculaire au CHL est de pouvoir offrir toutes les techniques aux patients, sans devoir les référer à l’étranger, et de pratiquer de façon courante au CHL des chirurgies endovasculaires pour le traitement des anévrismes complexes de l’aorte.
Dr Charlotte Arendt, médecin spécialiste en Chirurgie vasculaire au CHL : « Pour atteindre cet objectif, notre équipe de chirurgiens vasculaires du CHL va être accompagnée pour plusieurs cas par le Pr Éric Ducasse du CHU de Bordeaux, chez qui j’ai été formée pendant un an, afin d’acquérir l’expérience nécessaire pour travailler en toute autonomie. »
Le CHL remercie par ailleurs l’INCCI d’avoir participé dans leur salle hybride et avec leurs équipes médico-soignantes, radiologues et anesthésistes afin de mener à bien cette opération complexe.
L’anévrisme de l’aorte, qu’est-ce que c’est ?
L’anévrisme de l’aorte est un remaniement de la paroi artérielle, responsable d’une dilatation focale et d’une perte de résistance d’une portion de l’aorte. Le risque de rupture augmente avec le diamètre. En cas de rupture, le risque de mortalité est de 80%.
Cette pathologie survient généralement après la soixantaine, et touche plus souvent les hommes. Les facteurs de risque principaux sont le tabagisme, l’âge, le sexe masculin et les prédispositions familiales.
La plupart des anévrismes de l’aorte abdominale ne présentent pas de symptômes jusqu’au moment de leur rupture. Ils sont donc principalement découverts de manière fortuite, lors d’examens médicaux ou lors d’un examen clinique montrant une masse abdominale pulsatile.
Quand le patient doit-il se faire opérer ?
Une chirurgie préventive est à envisager en fonction du diamètre maximal et de la vitesse de croissance de l’anévrisme et de l’état général du patient:
- > 5,5 cm chez l’homme, >5 cm chez la femme,
- évolution rapide.
Si le patient a des symptômes, l’anévrisme est à considérer comme rompu ou en cours de rupture et doit être opéré en urgence.
Un anévrisme peut être diagnostiqué et suivi par échographie, mais lorsqu’une intervention est envisagée, un scanner abdominal est réalisé pour voir plus précisément l’anatomie de l’anévrisme et décider du type d’intervention nécessaire.
La complexité du traitement varie en fonction du niveau de l’aorte atteint.
Comment se déroule le traitement endovasculaire ?
Le traitement endovasculaire est un traitement minimal-invasif qui ne nécessite pas une chirurgie ouverte. Dr Charlotte Arendt, médecin spécialiste en Chirurgie vasculaire au CHL : « Le chirurgien ponctionne les artères au niveau des deux aines, et monte ensuite la prothèse par les artères fémorales jusque dans l’aorte. Le dispositif est ensuite déployé de façon à exclure la totalité de l’anévrisme. Le flux du sang passera désormais par la prothèse, et non plus dans le sac anévrismal. Les anévrismes de l’aorte thoraco-abdominale, représentent quant à eux un véritable défi technique. Pour placer une endoprothèse, cela nécessite une portion d’aorte saine pour apposer le stent sans couvrir l’origine des artères à destinée viscérale et rénale de l’aorte. Il faudra fabriquer une prothèse sur mesure, permettant d’une part d’exclure l’anévrisme, tout en maintenant la perfusion de ces branches. Ici, pour un anévrisme juxtarénal, nous avons eu recours à une endoprothèse fenêtrée. »
Pourquoi cette intervention n’est-elle pas toujours un premier choix pour les patients ?
Initialement, la cure endovasculaire était réservée aux patients jugés trop fragiles pour une chirurgie ouverte.
Avec l’évolution des techniques et des matériaux, les indications s’élargissent, mais la chirurgie ouverte reste le premier choix pour un patient en bon état général.
Le traitement par endoprothèse est très séduisant car il est mieux toléré dans un premier temps, avec une durée de séjour nettement réduite et une mobilisation du patient dès le lendemain. Malheureusement, il est associé à un taux de réintervention plus élevé.
Il est impératif de faire un suivi par scanner rigoureux pour dépister des potentielles fuites (5-40%). Dans un tel cas, l’anévrisme n’est pas complètement exclu et peut toujours présenter un risque de rupture. Ces fuites doivent, en fonction des cas, être comblées.