Zoom métiers: L’Infirmier d’Accueil et d’Orientation (IAO) aux urgences
Le rôle de l’Infirmier d’Accueil et d’Orientation est assuré par un infirmier expérimenté et formé spécifiquement. Il est essentiel afin de garantir la sécurité de l’ensemble des patients par une évaluation rigoureuse de l’état clinique. Au regard de son évaluation, il oriente le patient vers la zone des soins adaptée et l’équipe médico- soignante spécialisée.
LES PRINCIPALES MISSIONS DE L’INFIRMIER D’ACCUEIL ET D’ORIENTATION
L’Infirmier d’Accueil et d’Orientation a pour mission d’accueillir le patient et son accompagnant se présentant aux urgences, d’identifier le motif de consultation, d’évaluer l’état clinique et d’orienter dans le secteur approprié en fonction du degré de gravité :
assurer un accueil adapté (recueil du motif de consultation, histoire de la maladie, antécédents…)
assurer la réalisation des premiers soins
assurer une orientation dans les différents secteurs adaptée au motif de consultation selon l’échelle de tri
orienter vers le bureau des admissions afin de procéder à l’enregistrement administratif en fonction de l’état de santé du patient
informer le patient et les accompagnants du déroulement de la prise en charge
renseigner les familles en attente
LES QUALITÉS DE L’INFIRMIER D’ACCUEIL ET D’ORIENTATION : « AGIR VITE ET BIEN »
L’infirmier doit faire preuve d’esprit d’analyse, de synthèse et de prise de décision. Il doit maîtriser son stress, celui du patient et celui de l’accompagnant. Il connaît parfaitement le processus de prise en charge du patient et est en contact permanent avec l’ensemble des acteurs du service.
Le médecin radiologue est un médecin clinicien qui réalise, avec de l’imagerie, des diagnostics et/ou des interventions, à la demande de confrères. Il le fait grâce à des compétences et à des savoir-faire médicaux et technologiques, souvent spécialisés par organes pour maîtriser l’ensemble des moyens applicables à ces organes. Il doit aussi posséder la maîtrise technique, ges- tionnaire et managériale d’une équipe et d’un plateau technique.
« Le médecin radiologue est confronté, comme tous les acteurs du secteur médical, à la souffrance physique et psychologique. Il doit être doté d’un grand sens humain, d’empathie et de pédagogie. Il doit faire faire preuve de sang-froid dans des situations parfois difficiles et complexes, d’une bonne endurance phy- sique ainsi que d’un bon équilibre psychologique pour exercer dans de bonnes conditions car les amplitudes horaires peuvent être très larges. Un dévouement et un investissement auprès des patients et des médecins qui prescrivent les examens sont indispensables pour s’épanouir dans cette profession. »
Dr Vincent LENS - Chef du département d’imagerie médicale
EXEMPLES DE DOMAINES D’INTERVENTION DU MÉDECIN RADIOLOGUE
La prise en charge diagnostique des douleurs abdominales aigües de l’adulte
La prise en charge diagnostique des céphalées de l’adulte
La prise en charge diagnostique d’une douleur thoracique aigüe de l’adulte
La prise en charge diagnostique d’un traumatisme récent d’un membre inférieur de l’adulte sans impotence fonctionnelle majeure
La prise en charge diagnostique d’une lombo-radiculalgie de l’adulte
La réalisation d’une infiltration articulaire
La prise en charge d’une mammographie de dépistage
La prise en charge en imagerie du suivi évolutif d’un cancer
La prise en charge des activités de gestion d’une structure d’imagerie
La prise en charge diagnostique d’une boiterie de l’en fant.
« Le radiologue est un médecin spécialiste des techniques de l’imagerie médicale : clichés radio, échographies, scanners et IRM. Il repère notamment les fractures, tumeurs ou infections sur toutes les parties du corps. Il surveille la croissance du fœtus chez la femme enceinte. »
LE MÉTIER DE RADIOLOGUE AU CHL
18 médecins radiologues au CHL
223 646 actes de radiologie réalisés
12 années d’études
LES COMPÉTENCES NÉCESSAIRES À TOUT EXERCICE MÉDICAL DE RADIOLOGIE
« Le médecin radiologue maîtrise des compétences médicales et des savoir-faire technologiques qu’il applique à l’analyse des différents organes. Il doit par ailleurs assurer la gestion d’une équipe et d'un plateau technique.
Une bonne pratique et une utilisation appropriée des ressources d’imagerie médicale allient :
La justification : le radiologue doit valider la pertinence de la demande d’examen qui lui est adressée ;
Le rendement : le radiologue doit optimaliser l’utilisation des moyens techniques;
La limitation des risques : le radiologue doit limiter l’exposition des patients à divers risques et notamment aux rayonnements ionisations.
Dès qu’il le peut, il réduit la dose d’exposition au minimum nécessaire. »
Dr Nicolas VERBEECK - Chef du service de radiologie diagnostique et interventionnelle
Vous-même ou votre médecin venez de palper un nodule (boule) dans le sein, ou vous avez observé un écoulement.
Une anomalie est apparue sur votre mammographie, échographie ou IRM.
Ou votre gynécologue vient de diagnostiquer un cancer du sein.
L’équipe médicale et soignante sont conscientes des difficultés et répercussions que cette suspicion ou cette annonce peut avoir sur vous et votre entourage.
C’est pourquoi le CHL met à disposition des patientes une équipe spécialisée dans la prise en charge des pathologies du sein. Une infirmière (Breast Care Nurse) est spécialement formée pour vous soutenir et vous informer tout au long de votre parcours du diagnostic à la fin du traitement. Elle facilite les contacts et assurent les liens avec les différents médecins et autres intervenants spécialisés que vous rencontrez pour vous assurer une prise en charge optimale.
LE RÔLE DE LA BREAST CARE NURSE :
Etre votre personne de référence, ainsi que pour vos proches ou votre médecin traitant.
Vous écouter et répondre à vos questions, reformuler ce qui a été dit par le médecin pour s’assurer de votre compréhension.
Vous informer et expliquer le déroulement des examens et traitements proposés. Certains peuvent provoquer des désagréments, la breast care nurse va pouvoir vous y préparer ainsi que vous informer sur les moyens pour les atténuer.
Organiser et coordonner l’ensemble de votre bilan qui peut comprendre des examens en radiologie, des rdv avec des spécialistes, des prises de sang, entre autres. Elle vous soutiendra dans toutes ces démarches afin que le traitement et le suivi soit réalisé dans les meilleurs délais en collaboration avec les différents secrétariats concernés.
Evaluer vos difficultés et vos ressources, vous informer et vous orienter vers les aides de soutien à l’hôpital et externes (soutien psychologique, service social, diététique, kinésithérapie, soins esthétiques, équipe de la douleur, associations de et pour les patients….)
Nos équipes tiennent à mettre tout en oeuvre pour vous aider dans cette phase difficile.
CONTACT :
Si vous avez une question ou en cas de besoin, vous pouvez contacter l'infirmière spécialisée dans la prise en charge du cancer du sein :
Le bloc opératoire constitue un élément essentiel du plateau technique d’un hôpital, en raison de sa haute technicité, de l’investissement financier qu’il représente, de l’importance de la ressource humaine qu’il mobilise, des enjeux en termes de sécurité des patients et d’attractivité des établissements.
La gestion de ces services doit concilier activité programmée et activité en urgence, prendre en compte les besoins et les contraintes des chirurgiens, des anesthésistes, des infirmières des blocs et anesthésistes, l’articulation avec les activités de stérilisation, de brancardage et de logistique et enfin la disponibilité de lits d’hospitalisation.
Au CHL, l’organisation et la gestion du bloc opératoire est placée sous la responsabilité d’un un binôme médico-soignant sous l’autorité directe de la Direction générale, assistée par la Direction médico-soignante.
EN QUOI CONSISTE LA FONCTION ?
« Gérer un bloc, c’est arriver à la meilleure adéquation entre l’activité opératoire et les moyens disponibles. La bonne gestion de l’information est également essentielle pour gérer les nombreuses interfaces du bloc opératoire. L’essentiel pour nous demeure de fédérer autour de ce projet commun et ceci dans l’intérêt de nos patients, de mettre en œuvre les décisions organisationnelles, d’analyser la performance du bloc, et de prendre les mesures d’amélioration nécessaires. Pour favoriser l’adhésion de tous les acteurs impliqués, la communication est pour nous un levier essentiel. »
Dr Bernd SCHMITZ - Médecin anesthésiste - Gestionnaire des blocs opératoires
UNE FONCTION QUI A DE L’AVENIR ?
« Le bloc opératoire étant au cœur d’un hôpital, il est également essentiel que le « Nouveau Bâtiment Centre » soit planifié en respect des besoins actuels et futurs de ce le lieu névralgique. Le défi est de penser aujourd’hui le bloc opératoire « idéal » de demain. « Quelles seront les nouvelles technologies qui impacteront notre technique opératoire, mais aussi tout notre fonctionnement et organisation ? », n’est qu’une des questions qu’il faut se poser dorénavant. Les techniques chirurgicales et anesthésiques évoluent, les pathologies et le volume des besoins également. En participant régulièrement aux réunions de travail avec les architectes, nous travaillons notamment sur la configuration idéale des différentes zones et l’organisation des circuits/flux. »
Jos BIEVER - Cadre Soignant - Chef de Département Clinique Coordinateur des blocs opératoires
QUELS SONT LES DOMAINES D’INTERVENTION DU GESTIONNAIRE DE BLOCS ?
La planification de l’activité opératoire et la répartition des plages horaires entre les différentes spécialités et/ou les différents opérateurs.
La programmation conjointe aussi précise que possible, hebdomadaire. C’est le pivot de l’organisation du bloc permettant de gérer les flux (patients, personnel et matériel).
La conciliation de l’activité programmée et de l’activité en urgence.
La gestion attentive des ressources humaines et matérielles nécessaires et disponibles.
La communication efficace et transparente avec tous les acteurs impliqués.
L’évaluation continue et active reposant sur la mise en place d’indicateurs de suivi.
La mise en place de mesures d’amélioration nécessaires.
La gestion de conflits éventuels.
LE BLOC OPÉRATOIRE DU CHL EN 2018 EN QUELQUES CHIFFRES
14 salles d’opérations (tous sites confondus)
14 600 actes opératoires réalisés
243 professionnels intervenant au bloc opératoire
QUELLES SONT LES QUALITÉS REQUISES POUR ÊTRE UN BON COORDINATEUR DE BLOCS OPÉRATOIRES ?
Un bon coordinateur doit posséder des qualités multiples lui permettant de travailler en pluridisciplinarité, en transversal et souvent dans des situations d’urgence. Ainsi, la personne doit être résistante au stress et à la complexité, précise et pointilleuse, dévouée et investie. Elle doit posséder des compétences techniques importantes et polyvalentes telles que des capacités d’organisation matériel, logistique et humaine, de législation, de démarche qualité sécurité et de gestion des risques.
Lors de la visite de travail à Luxembourg du Premier ministre maltais M. Joseph Muscat, son épouse, Mme Michelle Muscat, Présidente de la "National Alliance for rares diseases" à Malte et membre d'Eurordis, a souhaité rencontrer des personnes impliquées, au Luxembourg, par cette problématique des maladies rares.
Cette rencontre a eu lieu au CHL en présence de M. Gauthier Destenay, époux de M. Xavier Bettel, Premier ministre de Luxembourg.
Mme Poloni Francesca, coordinatrice du Plan National Maladies Rares du Ministère de la Santé.
Dr Martine Goergen, directeur médical du CHL
Dr Carine De Beaufort, médecin spécialiste en Endocrinologie/Diabétologie Pédiatrique au CHL et membre représentant du CHL au Comité National Maladies Rares.
Dr Marguerite Leches, médecin spécialiste en rééducation et réadaptation fonctionnelles au CHL et Membre du Comité de pilotage du Plan National maladies rares.
Mme Elsa Do Carmo, cadre soignant chef de département clinique en charge du Centre Mère-Enfant
STAND COMMUN AUTOBUS DE LA VILLE DE LUXEMBOURG – BUS RGTR - CFL – LUXTRAM
Présentation de la nouvelle application mobile du « VerkéiersVerbond ».
Informations détaillées relatives aux transports en commun bus – train – tram.
Nouvelles lignes et horaires bus et trains pour l’année 2020.
STAND « COPILOTE » DU MINISTÈRE DE LA MOBILITÉ ET DES TRAVAUX PUBLICS
Simulation de la plateforme de co-voiturage nationale « Copilote ».
STAND « JCDECAUX » DE LA VILLE DE LUXEMBOURG
Nouvelle carte pour cyclistes de la Ville de Luxembourg. Tout savoir sur les abonnements vel’OH.
STAND « CHL »
Tout savoir sur le futur chantier sur le parking P3 du CHL. Horaires des navettes site rue Barblé – site rue d’Eich. Boîte à idée Mobilité. Quiz ( à gagner : quatre prix d’une valeur totale de € 2.250, - ).
Veuillez vous munir de votre téléphone portable afin de découvrir ensemble avec nos partenaires les nouvelles applications mobiles pour les voyageurs des transports publics au Luxembourg.
08H00 ACCUEIL ET VISITE DES STANDS DE NOS SPONSORS
09H00 Allocution de bienvenue / Modérateur - Dr Joseph KERGER (Oncologue Médical, Institut Jules Bordet).
09H15 Un labyrinthe pour le patient ? - Helene GROOTKOERKAMP (Infirmière coordinatrice - Case Manager Plateforme cancer, Hôpitaux Robert Schuman).
09H35 Cancer – Comment réduire son risque ? - Dr Lucienne THOMMES (Directrice Fondation Cancer, Luxembourg).
09H55 L’annonce du diagnostic - Serge MARCHAL (Psychologue clinique de psycho-oncologie Institut Bordet).
10H25 Nouvelles approches diagnostiques en neuropathologie - Prof. Dr Michel MITTELBRONN (Responsable du centre national Luxembourgeois de pathologie et neuro-pathologie / PEARL chair).
10H55 BREAK
11H25 Chirurgie oncologique viscérale et digestive : Etat des lieux - Dr Juan Santiago AZAGRA (Médecin chef de département Chirurgie générale et mini-invasive, Centre Hospitalier de Luxembourg).
11H55 Actualités en radio-chimiothérapie - Dr Philippe NICKERS (Radiothérapeute Centre François Baclesse).
12H25 LUNCH
14H00 SURVIVORSHIP : La vie après le traitement actif - Dr Stefan RAUH (Oncologue Médical Centre Hospitalier Emile Mayrich, Président SLO, Co-auteur : ESMO Patient Guide Survivorship).
14H30 Réhabilitation Post Oncologique stationnaire : un concept innovant ! - Dr José BIEDERMANN (Centre de Réhabilitation Château de Colpach, Croix-Rouge Luxembourg).
15H00 La place des soins palliatifs en oncologie : Où, quand, qui ? - Dr Frank JACOB (Médecin spécialiste en maladies internes, cancérologie et médecine palliative, Centre Hospitalier du Nord).
15H30 Quiz.
15H45 Bien être et image de soi.
TRANSPORT :
Transport gratuit en autocar (Réservations et informations sur le bulletin d’inscription).
PRIX :
70 € à verser sur le compte IBAN: BE34 0688 9773 1690 / Institution: Banque Belfius: 2 avenue Bouvier , 6760 Virton. Belgium / BIC: GKCCBEBB / Communiqué: Nom - Prénom / Symposium GSO 2019
Récemment au service d’ORL du CHL, a eu lieu la première activation d’un implant cochléaire chez un bébé atteint d’une surdité profonde.
Moment très attendu par les parents, ils ont pu témoigner d’une réaction immédiate chez leur bébé une fois que toutes les électrodes ont été activées.
En cas de surdité bilatérale profonde ou sévère et après bilan pluridisciplinaire, la prise en charge recommandée consiste souvent en la mise en place d'un implant cochléaire uni- ou bilatéral - implant électronique qui vise à restaurer une fonction auditive pour des personnes, enfants et adultes, atteintes d’une surdité profonde ou sévère. Il remplace totalement l’oreille interne déficiente et permet une stimulation directe du nerf de l’audition.
Le Dr Pierre Sagnet, médecin ORL au CHL explique : « chez l’enfant en question, l’implant même a été posé par mes soins dans un centre spécialisé en France. C’est la première fois par contre que l’activation du processeur de son même a eu lieu, à ma connaissance, au Luxembourg et plus particulièrement au CHL, et que le suivi post-implantation cochléaire dont les réglages puisse également se faire sans déplacement à l’étranger ».
« Après la mise en place au Luxembourg du dépistage néonatal de la surdité grâce à mon confrère le Dr Eugène Panosetti, ceci est un premier pas très important vers une prise en charge complète des patients atteints d’une surdité profonde ou sévère et devant bénéficier d’un implant cochléaire au Luxembourg ».
A propos de la prise en charge de la surdité profonde/sévère au Luxembourg:
A ce jour, au Luxembourg, les patients devant bénéficier d’un implant cochléaire, doivent aller se faire opérer à l'étranger, que ce soit en Allemagne, Belgique ou France. Pour procéder aux réglages ou en cas de problème avec l’implant, ils doivent également retourner de façon régulière et ceci pendant toute leur vie dans le service où l’implant a été effectué.
A moyen terme, l’équipe du service d’ORL du CHL prévoit la mise en place d’une prise en charge globale de ces patients au Luxembourg, ceci depuis le diagnostic, à l’intervention pour pose de l’implant, et au suivi post-implantation cochléaire. Le suivi sera assuré ensemble avec une équipe pluridisciplinaire composée e.a. de logopèdes, d’orthophonistes et de psychologues. Un programme de rééducation s’avère en effet nécessaire pour redonner un sens aux sons que le patient va percevoir et afin de suivre les progrès auditifs.
Actuellement, des discussions pour une éventuelle prise en charge des coûts liés à l’implant cochléaire au Luxembourg sont en cours avec la CNS.
Le Vice-Premier ministre, ministre de la Santé, Étienne Schneider, était en visite au CHL ce vendredi 12 juillet 2019.
La visite était guidée par Monsieur Paul Mousel, président de la Commission administrative du CHL, le Dr Romain Nati, Directeur général du CHL, ainsi que par les autres membres du comité de direction du CHL.
L'occasion de faire découvrir au Ministre les différentes missions de l'hôpital lesquelles lui ont été attribuées par sa loi générique de 1975, ses nombreuses activités d'hôpital aigu, ainsi que son organisation et son fonctionnement unique. Le CHL est en effet le seul centre hospitalier du pays dans lequel des médecins travaillent comme salariés à plein temps à l’hôpital et où les départements cliniques, au nombre de 13, sont gérés en binôme par un médecin chef de département et un cadre soignant chef de département. La création de cliniques mono-thématiques et de parcours patients clairement définis, ceci pour une meilleure coordination des soins et des spécialistes autour du patient, est une autre particularité du CHL. Après un tour d'horizon des différents équipements de pointe dont l'hôpital dispose, le Ministre a également été renseigné sur l'état d'avancement de la planification du Nouveau Bâtiment Centre dont les travaux vont débuter en 2021 pour une mise en exploitation courant 2025.
Enfin, un focus particulier était mis sur l'accréditation JCI du CHL. Depuis juin 2018, le CHL est le premier et l’unique hôpital luxembourgeois à avoir obtenu l’accréditation par la Joint Commission International (JCI), principal organisme mondial d’accréditation médicale. Plus de 600 hôpitaux sont accrédités dans le monde dont une centaine d’hôpitaux universitaires. L’accréditation JCI marque un grand pas en avant pour le CHL et pour tout le secteur hospitalier du Luxembourg. Elle est le reflet du travail de grande qualité accompli et de l’implication exemplaire, au quotidien, par l’ensemble des collaborateurs de l’hôpital.
Un parcours intéressant à travers le Centre Mère-Enfant (Maternité et KannerKlinik) du CHL fut ensuite proposé au Ministre afin de se familiariser avec les infrastructures et les parcours cliniques en place, et d'échanger avec les responsables médico-soignants qui ont accompagné la visite depuis la Maternité. A relever qu'à la Maternité, en 2018, la hausse du nombre d'accouchements a été de +7,8% par rapport à 2017. C'est ainsi la première fois qu'une maternité luxembourgeoise dépasse le seuil de 2800 accouchements par an. Un vrai défi pour les équipes et en même temps un signe que les patientes apprécient visiblement la prise en charge pluridisciplinaire qui leur est proposée dans un cadre agréable et sécurisé.
En passant par la passerelle qui relie directement la Maternité à la Kannerklinik, la visite fut poursuivie au service national de néonatologie. Celui-ci prend en charge les détresses vitales de l'enfant, des nouveau-nés et des très grands prématurés avec la présence en continu d'un réanimateur pédiatrique. Afin de faire face à l'activité croissante de ce service, le Ministre était informé des travaux d'agrandissement actuellement en planification, ceci afin de pouvoir accueillir davantage d'enfants prématurés et de réduire ainsi le nombre de transferts à l'étranger.
La dernière étape de la visite a permis au Ministre de visiter le service national des urgences pédiatriques de la KannerKlinik. Au delà d'une visite guidée des lieux, le Ministre a été renseigné sur les différentes mesures structurelles et organisationnelles mises en place en vue de mieux pouvoir accueillir les enfants accompagnés des parents et de réduire les temps d'attente. Parallèlement, le fonctionnement et le rôle important de la Maison médicale pédiatrique ont été relevés.
Le Vice-Premier ministre, ministre de la Santé, Étienne Schneider, était en visite au CHL ce vendredi 12 juillet 2019.
La visite était guidée par Monsieur Paul Mousel, président de la Commission administrative du CHL, le Dr Romain Nati, Directeur général du CHL, ainsi que par les autres membres du comité de direction du CHL.
L'occasion de faire découvrir au Ministre les différentes missions de l'hôpital lesquelles lui ont été attribuées par sa loi générique de 1975, ses nombreuses activités d'hôpital aigu, ainsi que son organisation et son fonctionnement unique. Le CHL est en effet le seul centre hospitalier du pays dans lequel des médecins travaillent comme salariés à plein temps à l’hôpital et où les départements cliniques, au nombre de 13, sont gérés en binôme par un médecin chef de département et un cadre soignant chef de département. La création de cliniques mono-thématiques et de parcours patients clairement définis, ceci pour une meilleure coordination des soins et des spécialistes autour du patient, est une autre particularité du CHL. Après un tour d'horizon des différents équipements de pointe dont l'hôpital dispose, le Ministre a également été renseigné sur l'état d'avancement de la planification du Nouveau Bâtiment Centre dont les travaux vont débuter en 2021 pour une mise en exploitation courant 2025.
Enfin, un focus particulier était mis sur l'accréditation JCI du CHL. Depuis juin 2018, le CHL est le premier et l’unique hôpital luxembourgeois à avoir obtenu l’accréditation par la Joint Commission International (JCI), principal organisme mondial d’accréditation médicale. Plus de 600 hôpitaux sont accrédités dans le monde dont une centaine d’hôpitaux universitaires. L’accréditation JCI marque un grand pas en avant pour le CHL et pour tout le secteur hospitalier du Luxembourg. Elle est le reflet du travail de grande qualité accompli et de l’implication exemplaire, au quotidien, par l’ensemble des collaborateurs de l’hôpital.
Un parcours intéressant à travers le Centre Mère-Enfant (Maternité et KannerKlinik) du CHL fut ensuite proposé au Ministre afin de se familiariser avec les infrastructures et les parcours cliniques en place, et d'échanger avec les responsables médico-soignants qui ont accompagné la visite depuis la Maternité. A relever qu'à la Maternité, en 2018, la hausse du nombre d'accouchements a été de +7,8% par rapport à 2017. C'est ainsi la première fois qu'une maternité luxembourgeoise dépasse le seuil de 2800 accouchements par an. Un vrai défi pour les équipes et en même temps un signe que les patientes apprécient visiblement la prise en charge pluridisciplinaire qui leur est proposée dans un cadre agréable et sécurisé.
En passant par la passerelle qui relie directement la Maternité à la Kannerklinik, la visite fut poursuivie au service national de néonatologie. Celui-ci prend en charge les détresses vitales de l'enfant, des nouveau-nés et des très grands prématurés avec la présence en continu d'un réanimateur pédiatrique. Afin de faire face à l'activité croissante de ce service, le Ministre était informé des travaux d'agrandissement actuellement en planification, ceci afin de pouvoir accueillir davantage d'enfants prématurés et de réduire ainsi le nombre de transferts à l'étranger.
La dernière étape de la visite a permis au Ministre de visiter le service national des urgences pédiatriques de la KannerKlinik. Au delà d'une visite guidée des lieux, le Ministre a été renseigné sur les différentes mesures structurelles et organisationnelles mises en place en vue de mieux pouvoir accueillir les enfants accompagnés des parents et de réduire les temps d'attente. Parallèlement, le fonctionnement et le rôle important de la Maison médicale pédiatrique ont été relevés.
