DÉFINITION ET MODE DE TRANSMISSION

La tuberculose est une infection bactérienne due au bacille de Koch (BK), l’homme est le réservoir du germe.

La contamination se fait par voie aérienne. Un malade tuberculeux transmet les BK en toussant, crachant, éternuant, ou simplement en parlant. Les BK restent présents dans l’air pendant plusieurs heures.Le risque est d’autant plus grand que la concentration en BK est élevée.

Les facteurs de risque de la maladie sont: alcoolisme, diabète, dénutrition, déficit immunitaire (HIV, cancers). La maladie survient tout particulièrement dans les milieux sociaux défavorisés (SDF, toxicomanes, détenus) et dans les foyers (vie en communauté, promiscuité). Elle est plus fréquente parmi des immigrants venant de pays à haute prévalence.

La prévention de la tuberculose repose sur la vaccination par le BCG dont l’efficacité n’est pas prouvée sauf chez la forme méningée du nouveau-né. Le BCG ne fait plus partie des vaccinations recommandées dans nos pays.

La tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire.

INCIDENCE

La tuberculose est en recrudescence depuis une quinzaine d’année. Un tiers de la population mondiale est infecté par le BK mais seul 5 à 10% des individus développent une maladie symptomatique. En effet la primo-infection tuberculeuse est asymptomatique dans 95% des cas et seul quelques sujets après un délai d’incubation plus ou moins long (1 à 3 mois, voire 2 ans) développent la maladie.

Des réactions tardives peuvent survenir après quelques années, liées à l’âge ou à une autre cause d’affaiblissement.

La plupart des cas se situent dans les zones peuplées d’Asie (Bengladesh, Indonésie, Indochine). On note une recrudescence dans les pays de l’Europe de l’Est. La croissance reste forte en Afrique avec une proportion importante de séropositivité HIV.

CLINIQUE

La primo-infection :

l’incubation est lente (entre 1 et 3 mois) et dans la majorité des cas, le sujet infecté ne présente pas de symptômes.

La tuberculose maladie :

elle correspond à la dissémination de l’infection localement ou bien par voie sanguine et survient à l’occasion d’un élément déclenchant, à partir du foyer de primo-infection, environ 3 à 6 mois après.

Les symptômes généraux :

• fièvre
• perte d’appétit
• amaigrissement
• fatigue
• sueurs nocturnes...

Les symptômes spécifiques :

• pulmonaire (dyspnée, hémoptysie, toux, etc)
• neurologique et méningée (méningite tuberculeuse: céphalées et raideur de nuque, troubles psychiques...)
• abdominale (douleurs abdominales, diarrhées...)
• cardiaque (signes de péricardite)
• urinaire (dysurie, douleurs lombaires ...)
• osseuse (mal de Pott = spondylodiscite tuberculeuse, tumeur blanche du genou, atteinte de la hanche)
• ganglionnaire (adénopathies)

DIAGNOSTIC

Il repose sur:

• radiographie pulmonaire: ganglions et caverne ou in lnfiltrat suggestif (lobes supérieurs),
• expectorations: identification de BK,
• biologie : syndrome inflammatoire élevé...,
• ponction lombaire: en cas de suspicion de méningite tuberculeuse,
• intra-dermo réaction (IDR) ou test à la tuberculine: injection intradermique de 0.1ml de tuberculine (flacon au frigo), la lecture se fait 48 à 72h après l’injection.

Une IDR est positive si l’induration est supérieure à 5mm chez le patient immunodéprimé et 9 mm chez la personne en bonne santé.

Une IDR positive signifie que le sujet a été en contact avec des BK virulents ou des bacilles non pathogènes du vaccin BCG mais ne signifie pas nécessairement que le sujet présente la maladie. La lecture de l’IDR est un acte médical.

TRAITEMENT ET SURVEILLANCE

Le traitement curatif repose sur une association de 4 antibiotiques : 

Les médicaments sont pris le matin à jeun en une seule prise sauf pour le Tébrazid qui se prend au moment des repas.

Le traitement dure au moins six mois. Selon les cas, au bout de 2 mois on réduit à une bithérapie (nicotibine, rifadine).

La compliance au traitement est fondamentale pour prévenir l’apparition de tuberculose à bacilles résistants.

DÉFINITION ET MODE DE TRANSMISSION:

Le paludisme (du latin paludis : marais) aussi appelé la malaria (de l’italien malaria : mauvais air) est une parasitose due au Plasmodium.

Il existe 4 formes de paludisme liées à des parasites différents:

• Plasmodium vivax,
• Plasmodium malariae,
• Plasmodium ovale,
• Plasmodium falciparum, qui est responsable de malaria sévère et mortelle.

TRANSMISSION

La maladie est transmise aux humains par la piqûre d’un moustique infecté, l’anophèle femelle. Ce moustique pique surtout pendant la soirée et la nuit.

Le paludisme nécessite 3 acteurs :

• le parasite : Plasmodium,
• le moustique : l’anophèle femelle,
• l’homme.

Le cycle de la malaria :

1. Le cycle s’enclenche lorsqu’une anophèle femelle, dont les glandes salivaires contiennent une forme de parasite appelée sporozoite, pique l’homme et injecte à sa victime quelques sporozoites.
2. Ces sporozoites circulent au sein de l’organisme humain, dans le foie, le sang, se multiplient et évoluent vers une forme sexuellement prédéterminée: les gamétocytes. Ces gamétocytes, présents dans la circulation sanguine de la personne infectée, sont infectieux pour le moustique qui viendra la piquer lors de son prochain repas sanguin.
3. A ce stade, au sein de l’organisme du moustique, un nouveau cycle de transformation s’effectue jusqu’à constitution d’oocystes. Parvenus à maturité, ces oocystes libèrent des sporozoites qui migrent dans les glandes salivaires du moustique.
4. Ces sporozoites seront transmis à l’homme lors d’un prochain repas de l’insecte. Le cycle est ainsi bouclé.

SYMPTÔMES

Les premiers signes sont semblables à ceux de la grippe :

• fièvre,
• douleurs musculaires, céphalées,
• fatigue,
• nausées, vomissements,
• diarrhées,
• toux...

Puis apparition de cycles typiques «l’accès palustre» :

• frissons intenses avec montée progressive de la température,
• puis fièvre élevée à 40° avec peau sèche et brûlante,
• puis sueurs abondantes en même temps que chute de la température.

Ces accès se répètent tous les 2 jours (= fièvre tierce) ou tous les 3 jours (= fièvre quarte) selon l’espèce de Plasmodium responsable.

En cas d’absence de traitement, il peut survenir une complication grave «l’accès pernicieux» qui est une urgence avec un pronostic vital :

• obnubilation, coma,
• convulsions,
• ictère,
• atteinte rénale,
• collapsus cardio-vasculaire,
• œdème pulmonaire...

La gravité de la maladie varie selon l’espèce de plasmodium en cause. Le plasmodium falciparum donne lieu à la maladie la plus aigue.

DIAGNOSTIQUE

Le diagnostic est réalisable en urgence : mise en évidence du parasite dans le sang dans le frottis sanguin ou goutte épaisse (prise de sang : tube mauve EDTA 5ml).

INCIDENCE ET RÉPARTITION GÉOGRAPHIQUE

La malaria fait partie des maladies les plus meurtrières dans le monde et touche chaque année entre 400 et 500 millions de personnes, la plupart se trouvent en Afrique.

C’est la première cause de mortalité des enfants de moins de 5 ans en Afrique, les femmes enceintes dans les zones endémiques, sont aussi particulièrement touchées car le placenta constitue une cible ou les parasites peuvent s’accumuler. La maladie survient la plupart du temps dans les régions chaudes et humides, les régions tropicales et subtropicales de la planète.

Un retour en force de la maladie est à signaler en Europe, dû aux migrations des populations et à l’augmentation des voyages.

Il a été décrit des cas de paludisme des aéroports (moustiques transportés dans la soute à bagages d’un avion en provenance d’un pays tropical).

TRAITEMENT PRÉVENTIF

Deux mesures sont importantes dans la prophylaxie du paludisme :

1. La protection contre les piqûres de moustiques
2. La médication antipaludéenne

Protection contre les moustiques :

• porter des vêtements couvrant le plus de peau possible (chemise à manches longues et pantalons de couleur claire, chaussures fermées),
• imprégner les habits d’un insectifuge contenant 0,5 % de perméthine,
• utilisation de moustiquaires pour les fenêtres et les lits,
• appliquer un insectifuge sur la peau exposée toutes les 4 à 6 heures lors de sorties dans la soirée et la nuit.

Prophylaxie antipaludéenne :

Cette médication est prescrite par un médecin sécialiste en médecine des voyages et doit être prise avant le départ en zone à risque.

Un traitement approprié est prescrit selon plusieurs critères :

• l’itinéraire du voyage,
• l’état de santé du voyageur,
• la pharmaco résistance des traitements (chloroquinorésistance des parasites dans certaines régions). 

TRAITEMENT CURATIF

Dès le diagnostic confirmé, un traitement doit être institué en urgence.

Accès palustres simples :

• Lariam 6cp en 3 prises espacées de 8 h (3cp 1ère prise puis 2cp 2ème prise puis 1 cp 3ème prise).
• Malarone 4cp/jour 3 jours de suite.

Accès palustres pernicieux > transfert en réanimation :

• Quinine IV (1,5mg/kg/j) pendant 5 jours.

Toute fièvre au retour des tropiques doit être considérée à priori comme une malaria jusqu'à preuve du contraire. 

Notre approche d'un Centre Mère-Enfant vise la meilleure prise en charge possible de la femme, des enfants et des familles qui sont accueillis en dispensant des soins efficients, et de haute qualité.

L’optimisation des flux permet une prise en charge plus e cace du patient ainsi qu’une optimisation de la gestion logistique.

L’emménagement dans de nouveaux locaux a nécessité pour les équipes médico-soignantes une réévaluation et une redéfinition de leurs fonctionnements, leurs circuits, des protocoles de prises en charges, des parcours cliniques, des flux et cela dans le seul but de la performance clinique et l’efficience organisationnelle.

L’optimisation des flux permet une prise en charge plus efficace du patient ainsi qu’une optimisation de la gestion logistique.

L’objectif du CHL est de satisfaire au mieux les attentes et besoins personnalisés de chacun dans son parcours de vie, qu’il s’agisse d’une planification familiale, d’un accompagnement de la grossesse, de la naissance, d’un soutien à la parentalité, ou d’un problème de santé majeur touchant la féminité. 

Désormais, le concept de Centre Mère-Enfant est à la fois architecturel, fonctionnel et organisationnel au CHL. 

En reliant les bâtiments de la KannerKlinik et de la nouvelle Maternité, les salles de naissance sont désormais situées à proximité immédiate du service de néonatologie et de soins intensifs pédiatriques. 

Dans un souci de prise en charge globale et de qualité, le rapprochement de la maman et du bébé hospitalisé au sein du service de néonatologie et de soins intensifs pédiatriques est ainsi facilité. 

Les différentes activités de l’unité de sénologie du CHL sont regroupées sur le site de la nouvelle Maternité à proximité directe des services de gynécologie et d’oncologie, afin d’optimiser la prise en charge des patientes atteintes d’un cancer du sein. 

Cette unité, certifiée ISO 9001 : 2008 depuis 2014, vise une amélioration continue de la qualité de ses activités. 

Les concepts de prise en charge mettent notamment le focus sur :

• l'accompagnement des familles dans leur parcours clinique,
• la création du lien parent-enfant, 
• l'aide à la parentalité,
• le soutien des familles en deuil.

La prévention des erreurs médicamenteuses est une priorité. L'innovation et l'automatisation contribuent à la réalisation de cet objectif. Pour le stockage et la dispensation des médicaments, les unités d'hospitalisation de la nouvelle Maternité sont désormais équipées d'armoires « sécurisées ».

Ces outils garantissent une dispensation individuelle et nominative décentralisée par la sécurisation et la traçabilité des accès et des étapes de rangement et de prélèvement de médicaments.

L’emménagement dans de nouveaux locaux a nécessité pour les équipes médico-soignantes une réévaluation et une redéfinition de leurs fonctionnements, leurs circuits, des protocoles de prises en charges, des parcours cliniques, des flux et cela dans le seul but de la performance clinique et l’efficience organisationnelle.

L’optimisation des flux permet une prise en charge plus e cace du patient ainsi qu’une optimisation de la gestion logistique.

DES CONDITIONS IDÉALES POUR ACCOUCHER

L’optimisation des flux et la maximisation d’apport de lumière ont été parmi les nombreux défis du projet de construction de la nouvelle Maternité.

Désireuse d’offrir des conditions d’hébergement de grande qualité, la nouvelle Maternité dispose de chambres spacieuses, lumineuses et modernes. En tout, elle héberge 36 chambres à un lit, dont deux chambres confort, et 8 chambres à 2 lits.

Le spacieux hall d’entrée met également l’accent sur la lumière naturelle, l’espace et une atmosphère accueillante et chaleureuse.

L’environnement général correspond aux standards techniques les plus modernes et les installations de pointe permettent un travail dans les meilleures conditions et en toute sécurité.

La Maternité a été conçue pour être un lieu de vie où patientes, couples, familles, visiteurs, professionnels et partenaires vont se rencontrer, échanger et partager des expériences riches et variées.

DE NOUVELLES TECHNOLOGIES

Tout en conservant une quantité importante de matériel de l’ancienne Maternité, ce déménagement a été l’occasion d’intégrer beaucoup de nouvelles technologies dans le Centre Mère-Enfant.

Une grande partie du parc des appareils d’échographie a été remplacée par les meilleurs appareils d’échographie disponibles sur le marché.

Le nouvel équipement pour les hystéroscopies permet une vision par caméra, et ainsi de réaliser en ambulatoire les examens diagnostiques et thérapeutiques de l’utérus.

Les deux salles d’opération de la Maternité disposent des dernières technologies pour l’anesthésie et permettent la meilleure prise an charge des patientes, renforcée par la présence permanente d’un anesthésiste en salle d’accouchement.

La redéfinition des parcours de soins s’est accompagnée de leur informatisation. Cela pose ainsi les bases pour la mise en place prochaine d’un dossier patient informatisé commun sur l’ensemble du CHL.

L’UNITÉ KANGOUROU

L’évolution des technologies hospitalières tend à réduire considérablement la relation mère-enfant, voire à déshumaniser les unités de néonatologie. 

L’unité kangourou de la KannerKlinik du CHL permet de favoriser le lien parents-enfants en évitant la séparation précoce de la mère et de son enfant.

Dans cette unité sont pris en charge des enfants prématurés requérant des soins continus, mais aussi d’autres pathologies nécessitant des soins appropriés. Ceux-ci sont effectués dans la chambre, en présence de la maman, avec une puéricultrice. La mère prend une part active à l’alimentation et à la toilette de son bébé et peut, quand elle le désire, utiliser la méthode du peau à peau et le portage Kangourou. Le papa est naturellement entièrement associé à cette démarche originale.

Le portage kangourou : l’enfant dévêtu est posé sur sa mère et maintenu par un bandeau en jersey et une sur-chemise. La maman peut ainsi se promener, prendre son repas....tout en gardant le contact avec son bébé.

Le peau à peau : cette méthode permet de réchauffer l’enfant au contact de la peau de la mère ou du père. De plus, le bruit du cœur de la mère ou du papa stimule le bébé et régularise sa respiration. C’est un moment de contact privilégié permettant de prolonger l’intimité de la grossesse dans des moments où le bébé et sa maman ont besoin d’être rassurés. Cette méthode se fait au lit de la maman : le parent s’allonge en position demi-assise sur le lit, l’enfant dévêtu est posé contre la peau de sa mère ou de son père. Tous deux sont recouverts d’une couverture.